טופס הזמנה


המידע שחיוני לחרוט על גבי תג הזיהוי :
מומלץ להיעזר ברופא למילוי הטופס
- שם המחלה
- סוג האלרגיה (למזון, תרופות, עקיצות וכד')                

- סוג דם חריג
- תרופות חיוניות (לדילול דם וכד')
- תופעה רפואית חריגה
- פרטי איש קשר (במיוחד לחולי אלצהיימר, אוטיזם וכו')
  פרטים אישיים
 שם   פרטי :  משפחה :
 מס' תעודת זהות  
 כתובת (רחוב, עיר, מיקוד)  
 טלפון   בית :  סלולארי :
 דואר אלקטרוני  
 שנת לידה  
 
  פרטי כרטיס אשראי
 סוג :  תוקף :  שם בעל הכרטיס :
 מספר הכרטיס  
 
  פרטי הצמיד
 כמות:  מק"ט:  צבע:
 מיועד עבור :  ילדים    /    מבוגרים    (הקף בעיגול)  מחיר:
 
  המידע לחריטה  -  תו אחד בלבד בכל משבצת (גם רווח הינו תו) - יש למלא באנגלית
 שורה 1                              
 שורה 2                              
 שורה 3                              

מדיתג איי. די. בע"מ אחראית לאיכות החריטה ועמידותה לאורך זמן.
מדיתג איי. די. בע"מ אינה אחראית לתוכן החריטה על גבי הצמיד. מומלץ להעזר ברופא למילוי הטופס.
החריטה תתבצע על פי ההזמנה, כפי שמולאה על ידי הלקוח.

חריטה לדוגמא:
שורה 1           2   S E T E B A I D
שורה 2                   A M H T S A
שורה 3 7 6 5 4 3 2 1 0 5 0   L L A C

יש לשלוח את טופס ההזמנה לחברת מדיתג איי. די. בע"מ לפקס מס' 077-563-0730

חברת מדיתג איי. די. בע"מ | רח' העבודה 11, א.ת.ישן, ראש העין | טלפון: 072-221-2227 | פקס: 077-563-0730  |  info@meditag.co.il

Go Back  Print  Send Page